Automobile Informations concernant le preneur d'assuranceNom*PrénomNomRue et numéro*Localité*Code postal*Date de naissance*Tél / GSM*Adresse email*Profession*Séléctionnez votre professionEmployé-ouvrierIndépendantFonctionnaireEnseignantAutre Informations concernant le conducteurNe complétez les coordonnées du conducteur que si il est diferent du preneur.NomPrénomNomRue et numéroLocalitéCode postalDate de naissanceTél / GSMAdresse emailDate du permis de conduire*Degré Bonus Malus actuel*Nombre de retrait de permis dans les 5 dernières annéesNombre de sinistres en TORT dans les 5 dernières annéesDate du dernier sinistre en tort Informations concernant le véhicule à assurerVéhicule neuf*OuiNon (si sélectionné, veuillez remplire le champ ci-dessous)Date de première mise en circulationType de véhicule*Séléctionnez votre type de véhiculeCamionetteVoiture de tourismeMarque du véhicule*Modèle de véhicule*Puissance en Kw*Carburant*Séléctionnez votre type de carburantEssenceDieselÉlectriqueHybrideGazValeur catalogue HTVA (accessoires inclus - sans remise) Garanties à assurerRC (obligatoire)Protection juridiqueOmnium partielle (incendie, bris de vitre, dégâts de la nature, contact avec les animaux)Garantie volOmnium totaleAssurance conducteurAutreSi autre, précisezCompagnie actuelleLe véhicule est-il déjà assurer?OuiNonNom de la compagnieDate échéance annuelleCommentairesUntitledCeci n est pas une souscription de contrat, mais bien une demande de tarification qui n'engage en rien le preneur d'assurance, la compagnie ou le courtier d'assurances.NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
